Мишенева Е.А.1 , Епифанова Е.А.1 , Ильиных Е.И.2
1 - ГУ РК “Кардиологический диспансер”, г. Сыктывкар 2 – Медицинский институт ФГБОУ ВО СГУ им. Питирима Сорокина, г. Сыктывкар
Актуальность. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из серьезных и сложных диагностических проблем современной кардиологии с высокими показателями летальности. Цель работы – проанализировать качество диагностики и лечения пациентов с ТЭЛА в условиях реальной клинической практики в ГУ РК “Кардиологический диспансер”. Материал и методы. Проведен анализ за 3-летний период (2014-2016 гг.) результатов лечения пациентов с ТЭЛА в отделении кардиологии 4 ГУ РК “Кардиологический диспансер”. Отделение кардиологии 4 является профильным по лечению ТЭЛА в г. Сыктывкаре и Республике Коми. За анализируемый период в отделении пролечено 185 пациентов с ТЭЛА, из которых 20% имели ТЭЛА высокого риска, 51% - ТЭЛА промежуточного риска и 29% - ТЭЛА низкого риска. Средний возраст пациентов с ТЭЛА составил 54,6 года. Соотношение мужчин и женщин было по 50%. Средний койко-день составил 21 день. Госпитальная летальность среди пациентов с ТЭЛА высокого риска составила 10% (умерло 4 пациента из 38), по литературным данным госпитальная летальность при ТЭЛА высокого риска составляет 30-32%. Диагностика и лечение ТЭЛА в отделении проводится согласно рекомендациям ESС. У всех пациентов диагноз ТЭЛА был верифицирован на МС КТ ангиопульмонографии. У пациентов с ТЭЛА высокого риска при невозможности быстрого проведения МС КТ ангиопульмонографии, решение о начале антитромботического лечения принималось после экстренной ЭхоКГ. 2 Отсутствие специфичных симптомов при ТЭЛА приводит к тому, что часть пациентов с ТЭЛА госпитализируется с другими диагнозами, так 15% пациентов при поступлении имели диагноз ОКС, но после проведения экстренной коронароангиографии, ЭХО-КГ и отсутствии значимых коронарных поражений была заподозрена и подтверждена ТЭЛА. Три пациента (1,6%) поступили с подозрением на миокардит. Тромболитическая терапия (ТЛТ) у пациентов с ТЭЛА высокого риска была проведена у 21 из 38 больных (в 55% случаях от пациентов с ТЭЛА высокого риска). В остальных ситуациях ТЛТ была противопоказана или же пациенты переводились из других стационаров, где лечение ТЭЛА высокого риска проходило без ТЛТ, а больные поступали в кардиодиспансер гемодинамически стабильными. Из ТЛТ применялась альтеплаза, режим 100 мг за 2 часа. Тяжелых геморрагических осложнений ТЛТ не наблюдалось. При лечении пациентов с ТЭЛА невысокого риска в отделении в течение первых 10 дней используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) в лечебной дозе, рассчитываемой по массе тела пациента, далее пациент переводится на оральные антикоагулянты (ОАК). После 10 дней лечения НМГ пациенты чаще переводятся на новые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан или дабиатран). При возможности контроля МНО в дальнейшем и предпочтении пациента вместо НОАК назначался варфарин. Фатальных кровотечений и внутричерепных кровотечений при использовании антикоагулянтов у пациентов с ТЭЛА не отмечалось. Всего за 3 года рецидивы ТЭЛА после первичного лечения в отделении развились только у 5 (2,7%) больных. В четырех случаях рецидивы ТЭЛА произошли из-за нарушения пациентами режима приема антикоагулянтов. Одной их серьезных проблем перенесенной ТЭЛА является развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ). Из 185 пациентов ХТЛГ развилась у 5 (2,7%). В трех случаях это было связано с рецидивами ТЭЛА из-за самостоятельной отмены антикоагулянтов. В двух случаях развитие ХТЛГ было связано с поздней госпитализацией. Двум 3 пациентам с было проведено успешное оперативное лечение ХТЛГ в федеральных центрах (г. Санкт-Петербург и Новосибирск). У 151 (88%) пациентов с ТЭЛА были выявлены инструментальные признаки тромбоза глубоких вен. У 55 пациентов (36% от пациентов с ТГВ) отсутствовали клинические признаки ТГВ. У 34 больных (18%) ТЭЛА произошла при отсутствии инструментальных признаков ТГВ. На тромбофилии обследовались, как правило, пациенты моложе 50 лет, с рецидивирующей ТЭЛА или при отягощенной наследственности. У всех из 81 обследованных пациентов выявлялись маркеры генетической тромбофилии и/или антифосфолипидного синдрома. У 11% пациентов ТЭЛА развилась на фоне онкопатологии. Среди провоцирующих факторов ТЭЛА имели место следующие: длительные переезды или перелеты – 9% пациентов, обездвиженность - 7%, прием заместительной гормональной терапии – 7%, недавняя операция - 6,5%, травмы - 6%, декомпенсация ХСН - 4%, ХОБЛ или СОАС – 3% и беременность - 2%. Для оптимального использования в практической работе сложных алгоритмов диагностики и лечении было разработано приложение "ТЭЛА". Его можно бесплатно скачать на Play Маркете, оно доступно для устройств на платформе Android. Автор приложения - Мишенева Екатерина Александровна – врач отделения кардиологии 4. Приложение основано на последних Европейских и Российских рекомендациях по ТЭЛА и помогает врачу быстро выбрать оптимальную тактику диагностики и лечения. Выводы. В условиях Коми республиканского кардиодиспансера при создании профильного отделения и внедрения МС КТ ангиопульмонографии стало возможным эффективно использовать современные алгоритмы диагностики и лечения ТЭЛА, что привело к низкому показателю летальности у пациентов с ТЭЛА высокого риска и низкой частоте формирования ХТЛГ.
